통하는 건강해법

진단/검사

• 뇌는 부위에 따라 각각의 담당 기능이 다르기 때문에 특정한 부위가 손상을 입을 경우 이에 해당하는 특징적인 신경증상이 발생합니다. 의사는 혈압 등 전신상태와 의식상태를 체크하고 다양한 신경학적 검사를 통해 뇌졸중풍의 발생여부와 손상의 범위, 손상의 위치 등을 확인합니다.최근에는 뇌졸중을 진단하고 손상의 위치와 범위를 정확히 평가할 수 있는 다양한 검사들이 개발되어 환자의 진단과 치료에 적극적으로 활용되고 있습니다.

  1. 컴퓨터전산화단층촬영(CT)
  
  CT는 뇌졸중 진단을 위해 가장 흔히 사용하는 검사법으로 X-선을 이용하여 신체를 촬영하고 컴퓨터를 이용하여 신체의 단면 연상을 만들어 내는 것입니다.
  
  이 검사방법의 장점은 비교적 빠른 시간에 검사를 진행할 수 있으며 뇌출혈 여부를 신속히 감별할 수 있습니다. 그러나 뇌종양이 뇌출혈처럼 보이는 경우도 있고, 허혈 뇌졸중의 경우 발병 후 일정한 시간이 지나야 병변이 보이는 점 등이 진단에 어려움을 주기도 합니다.
  
  출혈 뇌졸중의 경우 출혈이 발생하고 나서 곧바로 CT에서 관찰되기 때문에 허혈뇌졸중을 치료하기 위한 혈전용해제 사용에 앞서 반드시 뇌출혈을 감별하는 도구로서 유용하게 사용되고 있습니다. 뿐만 아니라 CT촬영은 혈전용해제 사용 이후에도 합병증으로 발생할 수 있는 뇌출혈의 경과 관찰에서도 중요하게 사용되는 검사입니다.

  2. 자기공명영상(MRI)
  
  자기공명영상(MRI)은 CT와 함께 뇌졸중 검사에 많이 사용되는 검사로서 자기장을 이용하여 몸의 단면영상을 얻습니다.MRI는 CT에 비해 출혈을 진단하는 능력은 비슷하지만 초기의 허혈 뇌경색과 범위가 작은 뇌경색의 경우, 그리고 뇌출혈과 비슷해 보이는 뇌종양의 진단에는 훨씬 유용하다는 장점이 있습니다.
  
  그러나 심장박동기와 같이 금속성 부착물을 가진 환자는 검사 자체를 시행할 수 없으며 CT에 비해 검사비용이 상대적으로 비쌉니다. 한편, MRI를 이용하여 혈관의 상태를 촬영하는 MR혈관조영술(MRA; Magnetic Resonance Angiograph)로 뇌혈관상태를 쉽게 확인할 수 있습니다.

  3. 혈관조영술
  
  혈관조영술이란 X-선을 투과시키지 않는 조영제라는 약물을 혈관 속으로 주입하면서 X-선 사진을 촬영함으로써 혈관의 영상을 얻는 검사법입니다. 뇌졸중은 혈관이 막히거나 터져서 발생하는 질병이기 때문에 혈관의 어디가 좁아지거나 막혔는지 등 혈관의 상태를 혈관조영술과 같은 영상으로 직접 확인하는 것은 질병의 진단과 치료에 도움이 됩니다.
  
  혈관조영술은 우선 경동맥이나 쇄골하정맥, 상완동맥 또는 대퇴동맥 등을 통해 속이 빈 가는 도관(Catheter)을 삽입하고, 촬영을 원하는 혈관의 시작부위까지 전진시킨 후 도관을 통해 소량씩의 조영제를 주사기로 주입하면서 사진을 촬영합니다. 이때 조영제가 흘러가고 있는 혈관은 다른 조직에 비해 X-선을 통과시키지 않기 때문에 사진 상에 혈관의 모양이 구분되어 보이는 것입니다.
  
  혈관조영술은 혈관을 정확히 볼 수 있는 장점이 있지만, 침습적인 검사법으로 흔하지 않지만 검사 도중 예기치 않은 혈관폐색 같은 부작용도 발생할 수 있어 최근에는 MR혈관조영술 같은 비침습적인 검사로 뇌혈관검사를 많이 하고 있습니다.

  4. 초음파검사 및 심장검사
  
  초음파검사는 초음파를 발생시키는 기구를 이용하여 신체 내부로 초음파를 발사하고, 이것이 신체 각 조직에 반사되어 돌아오는 것을 영상으로 구성하여 보여주는 것입니다.
  
  뇌졸중의 진단과 평가를 위해서는 경동맥 초음파검사와 심장 초음파검사의 두 가지 검사가 주로 사용됩니다.

  1) 경동맥 초음파
  
  경동맥 초음파 검사는 초음파 진단기구를 이용하여 뇌로 혈액을 공급하는 경동맥의 혈관상태를 측정하는 검사방법입니다. 경동맥 초음파검사는 혈관 내 혈전의 형성 유무와 함께 혈관이 좁아져 있는 정도, 경동맥을 통과하는 혈류의 속도 등을 확인할 수 있습니다.

  2) 심장초음파 및 부정맥검사
  
  심장초음파 검사는 초음파 진단기구를 사용하여 실시간으로 움직이는 심장의 내부를 직접 관찰하면서 심장의 구조를 확인하고 혈역학적인 기능을 평가하는 방법입니다.
  
  심장초음파를 시행하는 가장 중요한 목적은 심장 내부의 혈전유무를 확인하는 것입니다. 심방세동 등 심장기능에 이상이 발생한 환자는 심장 내부의 혈류가 정체되면서 혈전이 형성될 수 있으며, 혈전의 일부가 떨어져 나가 동맥을 타고 이동하다가 뇌혈관을 막으면 허혈 뇌졸중을 유발할 수 있기 때문입니다.

치료

• 1. 허혈 뇌졸중의 치료
  
  1) 급성기 허혈뇌졸중의 혈관재개통 치료
  
  뇌졸중은 응급 질환입니다. 뇌졸중이 발생하고 난 후부터는 시간이 매우 중요합니다. 혈류공급 중단 시간이 점점 길어질수록 환자는 회복은 어려워지고 심한 합병증도 남게 됩니다. 궁극적으로 급성기 허혈뇌졸중의 치료는 조기 혈관재개통을 통해 비가역적인 뇌손상을 최소화하는데 가장 큰 목적이 있습니다. 따라서 가능한 의심증상이 있을 때는 신속히 의료진을 찾는 것이 현명합니다.
  
  혈관재개통을 위해 “tPA”라고 하는 혈전용해제 정맥내주사 투여를 시도해 볼 수 있습니다. 혈전용해제는 혈관을 막고 있는 혈전을 녹이는(용해시키는) 약물입니다. 또한, 혈전용해제 주사 투여 외에도 카테타와 스텐트 같은 도구를 이용하여 혈전을 물리적으로 제거하여 혈관을 재개통시키는 혈관내시술을 시도해 볼 수 있습니다.
  
  그러나, 이러한 혈관재개통 치료는 허혈뇌졸중 초기 일정시간까지만 가능하며, 응급검사를 통해 적응증이 되는 환자들에게 선별적으로 시행할 수 있습니다. 혈관재개통 치료가 모두 성공하는 것은 아니며, 일부 환자는 치료 후 뇌출혈도 발생할 수 있어 증상이 더 악화되기도 합니다.
  
  그러나, 그런 부작용 보다는 치료를 통해 회복할 수 있는 기회가 더 많으며, 3개월 후 후유장애를 줄이는 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 이러한 치료를 받을 수 있는 기회를 놓치지 않기 위해서는 신속한 병원 방문과 진단이 필요합니다.
  
  혈관재개통 치료 가능 시간은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있지만, 대개 3~6시간 이내 입니다. 그러나, 치료가 빠를수록 더 좋은 효과를 기대할 수 있으며 응급실에서 환자를 평가하고 검사하는 시간을 감안한다면, 가능한 빨리 병원에 도착하는 것이 중요하다고 할 수 있습니다.

  2) 급성기 허혈뇌졸중의 항혈전제 약물치료
  
  항혈전제는 혈전의 생성을 억제하는 약물로, 추가적인 혈전의 생성을 억제하여 증상 악화를 예방하는 효과를 기대할 수 있습니다.
  
  ① 항혈소판제
  항혈소판제는 혈소판의 응집을 방해하여 혈전이 발생하는 것을 억제하는 역할을 합니다. 항혈소판제의 대표적인 약물로는 아스피린(aspirin)이 있습니다. 아스피린 같은 항혈소판제를 초기부터 투여해야 더 좋은 예후를 기대할 수 있다고 알려져 있습니다. 그러나, 출혈동반 여부나 환자의 동반질환 등에 따라 투약의 시기나 약물 선택 등은 달라 질 수 있습니다.
  ② 항응고제
  항응고제는 혈액의 정체에 의한 응고를 저지하는 효과가 있으며 일부 혈소판 응집억제 효과도 가지는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 항응고요법은 심장성색전증에 의한 뇌경색에서 색전증 재발예방을 위한 목적으로 사용되고 있습니다. 급성기 허혈뇌졸중에서 약물의 선택과 투약 방법이나 시기 등은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있습니다.

  3) 급성기 뇌졸중의 일반적인 보존치료
  
  ① 호흡치료
  뇌졸중 환자에서는 여러 가지 원인에 의해 저산소증이 잘 유발됩니다. 또한 뇌줄기경색이나 다발뇌경색으로 인해 의식저하가 있는 경우 연하장애로 인해 흡인폐렴이 발생하는 경우가 많으므로 비위관(L-tube)을 이용한 유동식 투여가 필요하며 다발 뇌경색이나 뇌줄기경색으로 의식장애가 심한 환자들은 흡인폐렴을 예방하고 호흡관리를 위해 기관절개술을 시행하기도 합니다.
  ② 체온 강하
  지속적 발열은 신체대사율의 증가, 신경전달물질의 유리 등 여러 가지 경로를 통해 뇌손상을 악화시킨다고 알려져 있습니다. 그러므로 환자가 고열이 보이는 경우 적극적인 체온 강하요법이 필요할 수도 있습니다.
  ③ 심장 변화 모니터링
  심근경색이나 부정맥은 뇌경색 자체에 의해 유발되거나 동반될 수 있으며, 뇌경색의 중요한 원인이 되기도 합니다. 심전도모니터를 실시하여 심전도의 변화나 부정맥이 있는지를 확인하는 것이 중요합니다.
  ④ 혈압 조절
  뇌혈관 질환의 급성기에는 대부분 혈압상승을 보이며 이것은 뇌혈류의 감소에 의한 방어기전으로 나타나가나 방광확장, 통증, 뇌압상승 등으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 엄격한 혈압조절은 불필요하며, 혈압을 일부러 갑작스럽게 떨어뜨릴 경우와 뇌혈관이 좁아져 있는 경우는 혈류 감소로 인해 임상증상의 악화를 초래할 수 있으므로 적절한 수준에서 혈압을 조절하는 방법을 선택합니다.
  ⑤ 당 조절
  당뇨병 환자에 있어서 고혈당은 대사산증, 무산소당분해의 증가, 혈액뇌장벽의 파괴 등으로 뇌세포의 사멸을 가속화 시키므로 혈당을 적절한 수준으로 유지합니다.
  ⑥ 뇌압강하치료
  뇌경색의 부위가 크거나 이차적으로 뇌출혈이 생기면 부종에 의해 뇌압이 올라가고, 심하면 뇌탈출로 인해 환자가 사망하는 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 환자의 머리를 20-30도 정도 올려 주거나 만니톨, 이뇨제 등의 약제를 사용하여 뇌압을 낮춰주는 뇌압강하치료를 시행합니다. 한편, 이러한 내과치료로도 뇌탈출이 심하여 뇌줄기 압박이 진행할 때는 뇌압강하를 위해 두개절제술을 하는 경우도 있습니다.

  4) 뇌졸중의 재활치료 및 예방적 약물치료
  
  허혈 뇌졸중이 발생 후 시간이 지나서 이미 뇌조직이 손상된 후에는 다음의 치료들이 중요합니다. 우선, 뇌졸중은 지속적으로 관리하지 않으면 재발 가능성이 높기 때문에 평생 생활관리 및 예방적 약물치료를 해야 합니다. 또한 초기 재활치료를 적극적으로 해야 후유장애를 최소화할 수 있습니다. 통상적으로 6개월 ~ 1년 이후부터는 재활치료의 효과가 줄어듭니다.
  
  - 뇌졸중의 재발 방지를 위한 항혈전제 약물치료
  - 뇌졸중 위험인자의 적극적인 교정(혈압 조절, 혈당 조절, 고지혈증 치료, 생활습관 개선 등)
  - 이미 발생한 뇌졸중 및 장애로 인한 합병증 예방과 적극적인 재활치료

  2. 출혈뇌졸중의 치료
  
  뇌실질내출혈(뇌내출혈) 환자들은 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)으로 출혈의 위치 및 정도를 확인하여 수술치료를 고려하거나 약물치료를 하게 됩니다. 출혈이 정도가 경미하면 약물치료를 시행하고, 출혈량이 많거나, 의식이 계속 악화되는 경우 수술치료가 필요할 수 있습니다.
  
  약물치료의 원칙은 지나친 혈압상승으로 인한 혈종의 증가를 예방하고 뇌압을 조절하는 것이 중요하며, 뇌졸중의 일반적인 보존치료와 크게 다르지 않습니다. 수술치료로는 90년대 초반까지는 주로 개두술을 시행했으나 현재는 뇌정위적으로 혈종에 도관을 삽입하여 혈종을 흡인하고 혈전용해제를 주입하여 제거하는 방법이 주로 사용되고 있습니다.
  
  한편, 동맥류 파열에 의한 거미막하출혈의 경우에는 시간이 지나면서 재출혈이 발생할 위험이 상당히 높으므로, 수술로 동맥류의 목 부분에 클립을 끼우거나 혈관내시술로 늘어난 동맥류를 폐쇄시키는 방법으로 동맥류를 제거해야 합니다.
  
  출혈뇌졸중의 경우 허혈뇌졸중 보다 신경학적인 후유장애가 더 심하게 남을 수 있습니다. 이런 신경학적 후유증(반신마비 등)은 적극적인 물리치료로 최소화해야 합니다. 뇌졸중 후 시간이 경과할수록 후유장애는 고정될 수 있으므로, 초기에 적극적인 재활치료가 필요합니다.
  
  또한, 허혈뇌졸중과 마찬가지로 뇌졸중 위험인자의 적극적인 교정(혈압 조절, 혈당 조절, 고지혈증 치료, 생활습관 개선 등)으로 뇌졸중의 예방이 필요합니다.